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申請先市町村
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📋 利用者基本情報用紙
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🏦 通帳（口座情報ページ）
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📦 商品カタログ・納品書
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🧾 領収書
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AI反映
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⚠️ ご注意
・黄色はAI入力済みです。必ず内容を確認してください。
・口座情報は特に慎重にご確認ください。
・読み取れなかった項目は手動入力してください。
📅 作成情報
👤 被保険者情報 利用者基本情報より
📋 課題・ニーズ／利用目標 ケアプラン参照
📦 購入品目 カタログ・納品書より
| 福祉用具名 （種目名・商品名） |
割引率 | 購入金額 | 購入日 | 選定理由 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 合計 | |||||
💬 福祉用具が必要な理由
✍️ 申請者署名
押印の代わりに自署します
✍️ クリックして署名
※ 印鑑の代わりに申請者本人が自署することで申請書として有効です。
🏦 口座振込依頼欄 通帳より
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📋
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